新會員線上入會申請
 
注意:你在本會新會員線上入會申請所填寫之個人資料，僅供本會內部資料處理使用
 說明事項: 
  1.如果你是剛到本市(原高雄縣)服務之護理從業人員，且之前從未加入本公會，你可利用本系統事先填送入會申請資料。再將入會繳驗證件mail或傳真至公會，並電話確認，以節省您寶貴時間。  
  2.請注意:線上填送入會申請資料之後，請電話確認繳交費用，再將入會繳驗證件mail或傳真至公會，並電話確認，節省你的寶貴時間。  
  3.所有紅色標題的欄位都是必填的資料。  
  4.所有日期欄位，請輸入西元年月日。  
  5."通訊地址"與"戶籍地址"這兩項資料都各有兩項資料，第一項是郵遞區，這是透過下拉選單選擇。第二項則是地址，須手動輸入。  
  6.請至少填寫[護士證號與護士證發照日期],或[護理師證號與護理師證發照日期]，其中一種證照資料。  
  7.請至少填寫一個與護理相關的畢業學校資料，填寫時請註明學校名稱、學制、與畢業日期。  
  8.識別字碼可能有英文與數字混雜，填寫英文字時請特別注意大小寫的不同。  
 
 會員基本資料: 
中文姓名:
出生日期: (西元格式，例:1980/01/31)
身份證號:
出生地(籍貫):
性       別:
通訊地址:  
戶籍地址:   (同上)
聯絡電話:
傳真號碼:
行動電話:
郵件帳號:
護士證號: (限阿拉伯數字)
發證日期: (西元格式，例:1980/01/31)
護師證號: (限阿拉伯數字)
發證日期: (西元格式，例:1980/01/31)
服務機關:
機關地址:
機關電話:
到職日期: (西元格式，例:1980/01/31)
畢業學校1:
畢業學校2:
畢業學校3:
識別字碼: (請輸入下面方框中的識別字碼,注意大小寫)